Rekrutacja

1. Dane o dziecku

Imię i nazwisko (wymagane)

Data urodzenia (wymagane)

Adres zamieszkania (wymagane)

Adres zameldowania (wymagane)

PESEL (wymagane)

2. Dane kontaktowe rodziców

E-mail osoby wypełniającej formularz (wymagane)

Imię i nazwisko matki/ opiekuna (wymagane)

Telefon komórkowy/domowy (wymagane)

Adres zamieszkania (wymagane)

Adres zameldowania (wymagane)

Imię i nazwisko ojca/ opiekuna (wymagane)

Telefon komórkowy/domowy (wymagane)

Adres zamieszkania (wymagane)

Adres zameldowania (wymagane)

Matka dziecka/ opiekunka prawna pracuje w godz. / tel.

Ojciec dziecka/ opiekun prawny pracuje w godz. / tel.

3. Informacje dodatkowe
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (wymagane)
TakNie

4. Informacje o dziecku

4.1 Informacje o stanie zdrowia:

a. Dziecko urodzone w porodzie:
przedwczesnym,o czasie,po terminie
uzyskało liczbę punktów wg Apgar

b. Odżywianie:
mleko (jakie)

ograniczenia pokarmowe, diety, alergie

c. Przebyte choroby zakaźne i inne

d. Pobyty w szpitalu – z powodu

e. Dziecko pod stałą opieką lekarską – z powodu

f. Zalecenia lekarskie

4.2 Pozostałe informacje: upodobania, zainteresowania, sposób zasypiania.

5. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się
przestrzegania postanowień regulaminu rekrutacjiprzestrzegania postanowień regulaminu placówkiprzestrzegania regulaminu przyprowadzania i odbierania dziecipodawania na bieżąco wszelkich zmian w podanych wyżej informacjachregularnego uiszczania opłat za udział w projekcieprzyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę do tego upoważnionąprzyprowadzania do placówki zdrowego dziecka